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专家科普 | 新冠病毒肺炎有什么新的防控方法?医护人员如何防护?

时间:2020-02-14 点击次数:1320


  近段时间,新型冠状病毒肺炎引发持续关注,有不少关于武汉肺炎的谣言在朋友圈等社交平台传播。 为了加深公众对新型冠状病毒的了解,减少恐慌,我们特邀陆军军医大学西南医院、西南大学附属公卫医院王宇明教授进行新型冠状病毒肺炎系列科普。

  新型冠状(NARS)病毒肺炎发病有何特点?

  冠状病毒感染的症状取决于感染病毒的种类,但常见的症状包括呼吸道症状,发热、乏力,咳嗽、呼吸急促和呼吸困难;也有极少数病例以腹泻、心慌、胸闷、头痛、结膜炎、咯血等其他系统症状为首发症状;在更严重的情况下,感染会导致肺炎,严重的急性呼吸道综合征、多器官功能衰竭甚至死亡。就目前的NARS病例资料来看,这个病毒导致的临床症状差别较大,具有以下特点:

  ①从症状很轻微甚至隐形到重症患者都有,但一旦出现症状时一般就已经表现出严重的肺部感染,而SARS总体来说大部分都是重症患者,感染后很快会出现症状;

  ②从长期的历史经验来看,毒性非常强的病毒反而难以长期存活,因为染病的人会很快被发现、被隔离,甚至很快去世,病毒不太容易找到更多被传染对象。而部分NARS病人前期症状表现轻微,更能找到宿主存活,也就更容易传播;

  ③NARS潜伏期比SARS长,使之更容易传播和流行;

  ④从临床资料来看,对于60岁以上的老年人、有基础性疾病(如肾病、糖尿病、肺部疾病等)的人更容易感染且更易重症化;

  ⑤对于儿童反而病例较少,推测由于这与儿童平时感染冠状病毒较多有关,但由于儿童暴露机会多,总体免疫功能较低,后期儿童及重症和死亡病例可能会增加;

  ⑥虽然缺乏资料,但是超级传播者貌似更多,特别多见于重症化、老年人、有基础性疾病的病人,加上医务人员一直超负荷工作,密切接触,身心疲惫,易感性和重症化都非常多;

  ⑦从流行规律看,开始来势汹汹,以后会有所下降,但易感人群(如老年人、有基础性疾病以及小儿等)还是非常危险。

  SARS和 NARS病毒动物宿主究竟是谁?

  由于SARS和NARS病毒同属于冠状病毒谱系B(Betacoronavirus Lineage B),很多特性极为相似。很可能还是历史重演,17年磨一剑,SARS的弟弟是青出于蓝而胜于蓝,变得更加厉害。

  从2002年SARS开始,果子狸和蝙蝠先后被认为是最主要的动物宿主。因为果子狸常年捕食蝙蝠“菊花”,所以导致身体携带SARS病毒。后来大量证据表明,菊头蝠是SARS病毒的宿主。据此认为,果子狸被冤枉了17年,真凶菊头蝠浮出水面。当前有关NARS病毒的进化邻居和外类群都在各类蝙蝠中有发现,故认为该病毒的自然宿主可能是蝙蝠。

  我仍然认为,蝙蝠也不大像,它是唯一一类演化出真正有飞翔能力的哺乳动物。如同飞禽一样,如果有传染性应该早就传染人类了;更重要的是,广东人和武汉人也不吃它。繁忙的广东和武汉海鲜市场有蝙蝠污染环境的可能性也不大,至少白天不可能,这是因为蝙蝠害怕人多,只在晚上出来。至于帕劳人喜欢吃的水果蝙蝠汤,是家养的水果蝙蝠,而不是野味,与此无关。

  目前有人认为是蛇,但是它是爬行动物,武汉人吃的不多,至少比不上广东人;碰巧,虽然老广东佛山是SARS的起源地,至今没有找到蛇与SARS的任何关系。

  据此分析,很可能还是哺乳动物,其中食肉目如果子狸仍然不能除外。毕竟证据确凿,无法排除其可能性。

  如何看待新型冠状病毒肺炎( NARS)发病中的超级传播者?

  从目前已经公布的有限信息来看,已有15名医务人员在护理一名患者过程中被感染,这位感染多位医务人员的患者可以被认定为超级传播者。不过,这位超级传播者的危险性相较于SARS时期的超级传播者仍然稍低一些。SARS时期的超级传播者也被称为“毒王”,即一个感染者可以传染数十人到数百人。目前这位患者的传播情况与之相比,还是低了一个数量级,算是“小巫见大巫”。对于超级传播者的定义,主要指某一感染者体内的病毒出现变异或者适应人体的情况,导致该病毒的传播能力增强,进而令该患者可传染很多的密切接触者,这样的病人就被称为超级传播者。在感染人数判断上,如果感染人数超过三个,就可以考虑在超级传播者的范围内;如果感染人数超过十个,就应该是比较确切的超级传播者。然而,值得注意的是,SARS的60%~70%的感染者都是来自个别超级传播者,传播链很清晰,只要封堵那几个人的接触者就可以。作为一种新病毒,发展轨迹一般是初期传播力弱,整体来说被感染的人症状也较为轻微,但如果没有在这个黄金时间段将病毒控制住,有可能就会造成大面积感染,后期可能会有一个暴发。一旦病毒在很多人体内存活并适应人体后,就有机会进一步变异,产生更强传播力、毒性更严重的变异。因此,尽快切断病毒的传播渠道是防控的关键。

  有人提出,对于 NARS实行宵禁或者休假2周,这个办法如何?

  最近有人提出,建议根据各地需要宵禁或者休假2周(实际上春节长周末就占了1周),所有人都原地不动,有感冒症状的人打专线电话,疾控人员上门甑别,严重患者送往医院。认为这样做或许还有一点转机,否则将是雪球越滚越大。“病人不出门,医药送上门”确实是个好办法,当年控制麻疹就是这么做的。但是对于NARS应该区别病情轻重,而CDC的工作人员不是医生,他们需要等待医生确诊以后才能采取预防措施。因此,这项工作以当地的社区医院为主会比较好。但是,与西方国家相比,我国的社区医院很不系统,也未普及。而且在西方国家每个人都有自己的保健医生,应急反应是从基层开始的。此外,两周还是不够的(虽然确实有好处)。我觉得可以考虑休假(除了特别严重的地区实施宵禁)2周。至于学校学生,则不难通过延长假期(寒假)减少传播风险。

  医护人员如何防护 NARS?

  由于NARS传染性极强,故医护人员是高危人群,应做好防护,避免诊疗过程中的交叉感染。研究已经证实,戴口罩和手套、穿防护服及洗手是预防医护人员院内感染NARS的重要保护性措施,其中戴口罩是最关键的个人保护性措施。此外,室内通风亦是预防医护人员院内感染的重要措施。

  医护人员防护及防止交叉感染可以参照SARS方案,主要措施包括:

  ①医院在建立发热门诊及隔离留观室时,要与其他门诊和病区相隔离,保持通风良好,禁用中央空调,防止人流、物流交叉;

  ②发热门诊、隔离留观室及隔离病区的出入口要设置显著标识,防止人员误入。对发热患者就诊及留观患者要进行有效管理及引导;

  ③各医院加强医护人员培训,掌握NARS临床特征,及时发现患者;

  ④坚持首诊负责制,一旦发现NARS疑似患者,应立即收治到专门的留观室进行鉴别诊断,对拟诊或临床诊断患者应转到指定医院进行治疗;

  ⑤收治NARS的医院要设立隔离病区,病区内要区分清洁区、半污染区、污染区,合理配置人流、物流;拟诊患者与临床诊断患者应分别收入不同的病房,拟诊患者应收入单间隔离治疗;

  ⑥住院患者均需严格隔离,不得离开病区。严格探视制度。不设陪护,不得探视;如有病情危重等特殊情况确需探视的,探视者必须按规定做好个人防护;

  ⑦隔离病区的医护人员办公室与病房尽可能保持一定距离,保持通风良好。医务人员进入病区必须按规定做好防护工作,如戴N95或更安全的P100(气溶胶过滤效率99.97%)、P99(气溶胶过滤效率99%)口罩及着手套、护目镜、防护服等,病区出入口应有专人检查出入人员是否符合防护要求;

  ⑧按WHO要求,患者血液、体液标本的常规检测应在生物安全度II级实验环境中进行。有关病原的提取、纯化及培养工作则应在生物安全度III级实验环境中进行。

  NARS究竟流行到什么时候为止?

  这个问题非常重要!现在NARS来势汹汹,与SARS相比有过之而无不及,大家都很担心它究竟流行到什么时候。因为两个病毒两个太像了,我根据上次SARS的情况,结合冠状病毒感染流行的特点,给很多朋友发出过我的预测。温故知新,SARS是从2002年11月开始的,由于当时对于病原的发现和判断错误,直至次年2月18日,官方报道病原确定为衣原体,故称为“非典”,这一错误导致了一段时间SARS的控制不力。此后,随着病原体的发现,在左与右的防控策略中,科学态度占据了上风。4月初就得到遏制(官方称为控制),五月中下旬迅速消退和结束。

  如果完全按照SARS来测算,NARS从去年12月8日开始,经过大约一个半月,现在是快速发展阶段;走向高峰约需一个月,然后处于稳定状态,继而稳中有降,大约在五月中下旬逐渐消退。

  有学者建立了简单SIR模型,用SARS参数模拟武汉肺炎传播途径,主要结论是,从病毒暴发后的大概90天到达高峰。第一例发现在12月8日,50天左右开始集中暴发(1月20日左右,比较吻合),90天左右达到高峰(预计在3月上旬),4个月左右接近尾声(四月上旬),5月上旬疫情结束。考虑到NARS与SARS病毒的流行模式(包括发病时间)非常相似,到目前看这个模型还是吻合的。实际上,就是用SARS病毒的流行模式套用到当前的NARS身上。最后是否正确,还需要实践的检验。

  NARS疫情有没有可能提前或者延后结束?有利的消息是,第一,这次很快发现了病原体;第二,核酸检测快速诊断技术迅速运用;第三,我国有了第一次控制SARS的宝贵经验。不利的消息是,第一,武汉处于在中国的中部交通要道,辐射和传播能力很强;第二, NARS比SARS更加厉害,潜伏期更长,不典型病例更多,超级传播者貌似更多;最后,NARS病毒赶上了春运大迁移的顺风车,即使武汉封城也来不及了(当然还是有意义的)。事在人为,政府、科学家、医务人员、民众团结一致,我相信应该能够在四个月内战胜NARS!

  能不能预测一下NARS的防控新方法:丙种球蛋白、疫苗、特效药物和热疗的可能性?

  丙种球蛋白原则上是不大有用的。只有恢复期病人的血清有一定的用处,但是当前这种病人不多,也不可能大规模获得他们的抗血清。在2003年,我曾经看过一个住院的SARS病人,是我们医院的军医研究生。他在恢复期时主动给我们的新病人提供了抗血清,值得称道。甚至可以考虑使用SARS病人的恢复期血清,因为二者同源性很高。但是SARS已经经过了17年的时间,抗体已经不存在了或者极低了。

  冠状病毒的快速变异特性,使得疫苗研发非常困难。随着医学界对冠状病毒的研究及技术进步,可大幅缩短新型冠状病毒疫苗开发的时间。据报道,新型冠状病毒的候选疫苗有望在3个月后展开人体临床试验。不过,疫苗有时效性的,美国从获得SARS冠状病毒的基因组序列到疫苗的I期临床试验用了20个月。因此,既要走在病毒快速变异之前,又要实现大规模生产,不大可能。好消息是,目前病毒疫苗开发平均耗时提前到3.25个月,在信使核糖核酸(mRNA)疫苗技术的帮助下,新型冠状病毒疫苗研发有望更迅速。

  当前,特效药物还做不到。不过,广谱抗病毒药Remdesivir、抗逆转录病毒药物洛匹那韦/利托那韦等、贝塔干扰素在动物实验中对中东呼吸综合征(MERS)显示了一定疗效,目前研究人员正在评估它们是否可用于治疗新型冠状病毒。

  有人提出热疗方法,即让室内的环境模拟初夏的状态,认为病毒活性就会被遏制。同SARS病毒一样,NARS应该也是冬天发作,到夏天就自然退了。有人认为,用桑拿房蒸气熏蒸的方法,或许有更好效果。不过,我不大相信热疗的方法,因为很多高热或者超高热的病人病死率反而更高。

  作者简介

  王宇明,男,汉族,共产党员,江苏籍,1951年11月出生,陆军军医大学西南医院感染病专科医院教授、主任医师、医学博士后、博士生导师、军队三级教授,享受国务院特殊津贴。

  从事医疗、教学、科研工作40余年,积累了丰富的临床经验,不仅拥有大批西南地区病人,且在全国有较大影响,众多患者慕名而来,救治了大量危重疑难病人。

  先后承担国家重大专项课题3项、国家自然科学基金课题14项(含重点项目2项)、“863”项目2项、“973”项目1项、国家科技部“九五”重点攻关项目1项、全军高技术推广项目1项、全军“十五”项目1项。共计2000余万元。其研究成果获国家专利14项,获国家科技进步二等奖1项,重庆市科技进步一等奖1项,重庆市科技进步二等奖2项,军队科技进步二等奖7项,军队科技进步三等奖3项,军队医疗成果二等奖、三等奖各1项等,中华医学会感染病学分会“西部突出贡献奖”。

  先后培养硕士生和博士生70余名、博士后3名;被评为总后优秀党员、国务院教育委员会全国百名优秀博士生导师、总后优秀基层主官、总后优秀教师、全军、“八五”、“九五”、“十五”及“十一五”科技工作先进个人、院优秀党支部书记等;荣立三等功及二等功多次。

  在病毒性肝炎慢性化及重症化的防治等研究处于国内领先水平,部分达到国际领先水平。主编专著23部,参编专著31部,新近出版《实用传染病学》(第四版)及《肝病防治新认识》,其中2010年主编的全国八年制教材《感染病学》印数达6万余册,以第一作者/通讯作者在国内外期刊上发表论文400余篇,包括Gastroenterology、Hepatology及CGH,为二十余家国内外著名杂志编委、常委编委或副主编。

  现为为陆军军医大学西南医院感染病研究所教授、主任医师、医学博士后、博士生导师,西南大学附属公卫医院首席专家,重庆大学医学院特聘教授,卫计委能力建设与继续教育传染病学专委会副主任委员、国家药典委员会委员、国家卫生计生委合理用药专家委员会专业组委员、中国肝炎防治基金会理事会专家委员会委员、《军队后勤科技装备评价专家库》第一层级技术专家、实用传染病学及国家八年制教材主编、JVH杂志编辑等,任九届全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议主席等。

 

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